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技术好文‖重度牙周炎患牙的保存考量

点击量:   时间:2020-04-28 22:10

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重度牙周炎患牙,尤其是被判断为“预后无望”的患牙,是否可以尝试保存?对口腔医生而言是较为困难的选择。

重度牙周炎患牙是否值得保存,除了常规应考虑的牙槽骨缺损的量和形态、探诊深度、附着丧失情况、根分叉病变、牙根数量、形态等基本的牙周和牙体因素,还应考虑患者的年龄、经济状况、依从性、牙列状况、牙齿位置、咬合状况等一系列因素。本文以文献作者临床诊治的重度牙周炎患牙为例,分析牙齿保存的有利和不利因素,总结患牙保存方面的治疗体会,为临床医生进一步思考重度牙周炎患牙的治疗决策提供参考。

01

单纯重度牙周炎患者的保存

单纯的重度牙周炎患牙是否拔除,主要取决于剩余牙槽骨的量和形态、牙根的解剖特点、咬合状况等因素,也需要考虑牙列中其他牙齿的情况、患者意愿和经济条件等因素。
病例1:男,34岁,广泛型重度牙周炎患者,因“全口牙齿松动,咬合无力1年”来诊。有牙周炎家族史。口腔临床检查:口腔卫生很差,牙龈红肿明显,16、26牙缺失,全口牙齿均有不同程度松动。初诊全景片显示:全口牙牙槽骨吸收达根长的1/2或2/3。诊断为:Ⅳ期C级(广泛型)。

患者1在不同时期的全景片

A: 初诊全景片;B: 治疗后5年;C: 治疗后10年

对保存患牙的有利因素和不利因素进行分析:
1)从疾病严重程度来看,牙槽骨丧失严重,全口牙齿均有不同程度松动,预后不佳。
2)从患者因素考虑,保留患牙的意愿非常强烈是有利因素;还需要考虑患者经济条件,是否能负担种植修复治疗或套筒冠等治疗的费用,决定是否能进行复杂治疗。
3)从牙周炎的病因来看,口内的菌斑牙石是牙齿保存的不利因素,因此口腔卫生维护成为牙周炎控制的有力手段,患者依从性决定了后期牙周维护治疗的可行性,能按时复诊且能逐步改善自我菌斑控制是能够试行患牙保存的最重要因素。
4)从疾病的诊断来看,重度广泛型侵袭性牙周炎的牙周破坏严重且范围非常广泛,是非常不利的因素。但一旦拔除患牙,若不能得到种植修复,余留牙不能负担传统修复带来的额外负载,将导致余留牙较快的牙槽骨破坏以及随后的牙齿丧失。
5)从牙体解剖因素来看,牙齿体积较小,牙根较细,即使个别牙的牙槽骨高度尚可,但是支持面积却十分有限,相应的支持力也很小,此外,男性患者的咀嚼力通常较大,这是非常不利的因素。
6)从牙龈生物型因素来看,薄牙龈生物型更容易发生牙龈退缩。此外,薄牙龈生物型很可能伴随着薄牙槽骨生物型,牙周支持组织进一步发生丧失的风险较大。但虽然薄牙龈生物型对疾病预后而言是不利因素,但该生物型更容易退缩这一特点,对于经济能力有限的患者而言,意味着仅仅通过基础治疗消除深牙周袋的可能性大大增加,从而避免了牙周手术带来的经济负担,因此也并非全然是不利因素。
综合以上分析可以看出,该患者的牙周破坏程度非常严重,但从患者情况和患牙情况两方面考虑,仍然存在保存患牙的可能性,因此制定了试行保存患牙的治疗方案。治疗过程如下:先行全口牙的基础治疗,包括口腔卫生指导+龈上洁治术+龈下刮治+根面平整术,并对于某些患牙进行反复刮治;炎症控制后进行咬合检查,尽可能地消除咬合创伤(部分患牙存在牙齿支持组织不足造成的继发性咬合创伤);定期的维护治疗。治疗后5年和10年的随访结果可见患者大部分患牙都得到了保存,也保留了部分咬合功能。
本病例获得了一定的成功,其主要原因可能是患者口腔卫生的极大改善、完善的牙周基础治疗和较好的患者依从性。因此,临床病例即使牙槽骨吸收超过根长2/3,并且存在其他不利因素的条件下,仔细分析患者情况,完善牙周基础治疗,也有可能获得比较好的长期疗效。

02

牙周牙髓联合病变患牙的保存

牙周牙髓联合病变的患牙的预后与病因密切相关。牙髓来源的牙周牙髓联合病变患牙,预后一般较好;牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙,预后一般较差,取决于牙周组织被破坏的程度;“真正的联合病变”患牙,其预后也取决于牙周破坏的程度。无论是何种类型的牙周牙髓联合病变患牙,如能进行严密的根管封闭、消除咬合创伤并控制牙周组织炎症,都有可能获得较好的远期效果。
1)牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙
牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙的预后主要取决于牙周破坏的程度。牙周破坏程度主要参考牙槽骨的破坏量,评价指标包括探诊深度和牙齿松动度,对于牙周牙髓联合病变患牙,由于根尖周感染的存在,这两项指标的解读需要谨慎。
病例2:女,40岁,因“牙齿松动数年”来诊。无牙周治疗史。口腔临床检查:口腔卫生差,牙龈红肿,探诊出血位点百分比超过50%,全口大多数牙齿松动;36牙叩诊略有不适。初诊全景片显示:多个牙牙槽骨吸收超过根长1/2,35、36牙的牙槽骨吸收超过根长2/3。诊断为:Ⅳ期C级(广泛型)。

患者2治疗前后影像学检查结果

A:初诊全景片(就诊前4个月拍摄);B:根管治疗前根尖片;C:治疗后5个月根尖片

经过牙周基础治疗后,大部分患牙的牙周炎症得到控制,但36仍有叩诊不适及Ⅱ度松动,可探及超过5 mm的深牙周袋,存在探诊出血,牙髓活力检查显示牙髓反应迟钝。
对保存36的有利和不利因素进行分析:36牙槽骨吸收超过根长2/3,初诊时Ⅲ度松动,经过牙周洁刮治后仍有Ⅱ度松动,且存在Ⅲ度根分叉病变,是保存的不利因素。然而,患者依从性很好,口腔卫生在治疗过程中改善非常明显,且患者强烈要求保存患牙,虽然根分叉病变严重,但患牙根柱较短,利于后续的口腔卫生维护。36牙根短小是不利因素,但其牙冠也较小,相对的咬合力量也较小,因此牙根短小的影响也相对有限。咬合检查显示存在咬合创伤,对咬合问题的解除可能会改善目前的牙周状况。
36行根管治疗术,在严密的根管封闭后进行了暂时性的松牙固定术和调颌,随后进行了翻瓣刮治术,同期进行龈瓣根向复位以充分暴露根分叉。治疗后5个月,36牙的病情得到明显改善,叩诊不适消失,根尖片显示牙槽骨有部分修复,患牙的短期疗效较好。
对本病例而言,患者强烈的保存患牙的意愿、逐步改善的口腔卫生、咬合创伤的解除、严密的根管封闭和完善的牙周治疗,都是患牙保存至关重要的因素。
2)真正的牙周牙髓联合病变患牙
真正的牙周牙髓联合病变患牙与牙周来源的联合病变类似,其预后判断主要取决于牙周组织的破坏程度,在保存治疗中,同样需要谨慎解读探诊深度和松动度等临床检查结果。
病例3,男,31岁,因“下前牙松动1年余”就诊。口腔临床检查:口腔卫生状况较好,牙龈颜色暗红,质地软,探诊易出血,多个牙可探及深牙周袋;13、23、43牙缺失,上前牙内倾型深覆颌。影像学检查:32、42牙的牙槽骨密度明显降低。诊断:Ⅳ期C级(局限型);32—42牙咬合创伤。

患者3治疗前后影像学检查结果

A:初诊CBCT截图;B:初诊根尖片;C:治疗后8个月根尖片

这一病例通过牙周检查发现,下前牙仅探及局限深袋,与影像学显示的大范围骨透射影像不一致,且下前牙区可能存在咬合创伤等局部促进因素,提示下前牙透射影像区很有可能仅有骨密度降低,骨高度仍然保存,因此试行保留患牙。治疗过程:牙周基础治疗、33—44松牙固定术、调颌。经过完善的基础治疗,32、42探诊深度有所减少,但32仍有Ⅱ度松动,42Ⅲ度松动,32、42牙髓活力测试显示牙髓反应迟钝。由于患者保留患牙的意愿强烈,遂试行32、42根管治疗和33—44松牙固定术,同时调颌。治疗8个月后,患者诉无不适,且患牙功能较治疗前有很大改善。临床检查见下前牙舌侧有新生牙石沉积,临时固定材料在位,未探及牙周深袋。
这一结果主要得益于对原发性咬合创伤的解除,良好的根管治疗封闭牙周-牙髓间感染相互影响的通道,此外,及时的松牙固定术对继发性咬合创伤的解除也是患牙得以保存的重要因素。

03

重度牙周炎患牙的保存治疗

对于重度牙周炎患牙的保存,保留的决定应建立在疾病的客观情况和患者的主观意愿基础上。患牙保存中评估和分析病情的注意事项和应考虑的问题:1)患者的全身情况。年轻且全身健康的患者,其预后相对较好;糖尿病、免疫功能异常的患者,其预后相对较差;2)吸烟与否。吸烟者,尤其是重度吸烟(每日吸烟超过20支)者,其预后相对较差;3)牙列情况。当患者牙列完整时,应尽量保存患牙;牙周病变累及的患牙数量较多而缺失牙由于骨量不足导致种植修复可能性较低时,也应更倾向于保存患牙;4)患牙的功能需求。牙齿保存治疗时应分析患牙的功能需求。例如:上前牙的保存应将美观因素考虑在内,尤其是对于笑线较高的患者;下颌前牙是全口牙齿中咬合力量需求最小的牙齿,不存在反颌的情况下,固定不易松脱,对于骨吸收超过根长的2/3甚至3/4的患牙仍可考虑试行保留;5)患牙牙周的破坏程度。牙周破坏程度是目前公认的最重要的因素,但不是唯一的因素;6)牙髓病变和咬合问题。通常这些问题是可以解决的,但要分析这些问题对现有牙齿松动度的可能影响程度,以更准确地判断预后;7)根折达龈下3 mm以上或者累及牙根的牙隐裂。一旦存在这些问题,应当尽早拔除患牙;8)牙齿解剖因素和根分叉病变。如当根柱过长的磨牙伴有Ⅲ度根分叉病变时,不建议保留;9)社会和经济因素。患者的意愿、依从性、经济能力等,也是保存治疗非常重要的条件,尤其对于预后难以判断的患牙,患者的治疗意愿是重要的参考因素之一;10)后续的修复治疗方案。患者后续采用种植修复还是传统修复,其拔牙方案也可能不同。
对于重度牙周炎患牙的治疗应注意:1)尽可能找到致病原因。对患者病因的有效分析,有助于进行有针对性的治疗。包括菌斑的始动因素、遗传易感性、咬合问题、牙髓问题等;2)有效的感染控制。对于牙周存在严重破坏的患牙,改善口腔卫生、完善的牙周基础治疗(必要时应进行手术清创),以及良好的根管治疗,尤其是严密的根管封闭,都是关键控制手段;3)关注咬合问题。消除原发性咬合创伤,尽量减少继发性咬合创伤,进行必要的调颌和松牙固定术,对于患牙的愈合至关重要。4)其他因素。不良修复体、食物嵌塞等局部促进因素,以及吸烟等不良习惯也应在考虑范围之内。

文献出处:重度牙周炎患牙的保存治疗[J]. 国际口腔医学杂志, 2020, 47(2): 125-130

 

 
 
 
 

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