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技术好文‖短种植体的临床应用

点击量:   时间:2020-04-28 22:12
 
 

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近年来随着种植体表面处理的不断进步,系统评价证据表明,短种植体(≤ 6 mm)已经具有与常规种植体(≥10 mm)相当的临床效果,可简化甚至避免骨增量手术。

01

短种植体的概念

种植修复经常面临骨高度不足的问题,需要进行垂直骨增量手术,再同期或分阶段植入常规种植体,有助于改善冠根比,确保较好的应力分布。然而骨增量手术常伴随较多的术后反应及并发症,如术后出血、肿胀、移植材料感染等,需要较长的治疗周期、较高费用,对医生有较高的技术要求,有时也会面临局部条件限制、手术风险增加的情况,如上颌窦炎、上颌窦囊肿、接近大血管或存在其他异常解剖因素。此外,为了避开重要解剖结构而使用较长的穿颧或穿翼种植体,也可能延长备洞时间,造成窝洞预备过程中温度过高或窝洞预备不完善,影响种植体的初期稳定性。使用较短的种植体可以一定程度上避免上述问题,为了区分于常规种植体,学者们提出短种植体的概念。

文献中对种植体长度的定义尚不统一。2015年的欧洲骨结合大会(EAO)共识提出,≤8 mm的种植体避免了复杂的骨增量手术,在16~18个月的随访中种植体存留率达99%,是后牙区垂直骨量不足时可以优先选择的修复方式。也有学者把短种植体的定义区间缩小到6 mm,把 ≤ 6 mm的种植体定义成为超短种植体。本文主要讨论的是≤ 6 mm短种植体。

02

短种植体的应用范围与优势

1.短种植体在牙列缺失中的应用

使用短种植体进行牙列缺失的覆盖义齿修复可以得到较好的效果。对于下颌牙列缺失(剩余骨高度6~8 mm)的患者,植入短种植体(4 × 6 mm),3个月后使用杆式覆盖义齿修复,可以得到足够的固位,术后种植体存留率高,患者满意度高,在牙槽骨高度不足的情况下避免骨增量手术,简化手术过程,得到较好的效果。

(短种植体用于下颌覆盖义齿修复)

短种植体支持的覆盖义齿还可用于颌骨大面积缺损修复后的种植治疗。对于行颌骨肿物切除术并用髂骨游离骨皮瓣修复的患者,使用短种植体可以克服重建下颌骨中骨高度不足的情况,增加后期再植入新的种植体并进行固定修复的可能性。

对于使用短种植体进行牙列缺失的固定义齿修复,也有证据证明其可靠性。有学者报道在牙列缺失的下颌植入4颗短种植体(4 × 5 mm),4个月后使用纤维增强复合材料进行固定修复,避免骨增量手术,最大程度利用患者余留的牙槽骨。也有学者选择短种植体(5×5 mm)并即刻负重,负载后5年的随访中发现常规种植体和短种植体和的存留率和并发症无显著差异,短种植体发生的边缘骨吸收显著少于常规种植体,说明短种植体在支持全牙弓即刻负重修复体具有较好的效果。

2.短种植体在牙列缺损中的应用

短种植体在前牙区的应用有待进一步研究。前牙美学区缺牙后,牙槽嵴常吸收呈刃状,剩余骨宽度不足,应选择直径较小的种植体,将种植体平台的颊侧边缘置于安全带(理想外形高点与邻牙外形高点连线腭侧1.5~2.0 mm)内,同时种植体平台边缘颊侧保留2 mm骨壁;且前牙区牙槽骨高度充足且无特殊解剖结构,可以使用较长的种植体,有助于充分利用剩余骨高度,提高初期稳定。但现有短种植体直径通常 ≥ 4 mm,而前牙区牙槽嵴宽度较小,颊侧骨板易吸收,植入较宽的种植体可能有更高的颊侧牙龈退缩、种植体暴露的风险,影响美观和功能,且难以达到足够的初期稳定性。

后牙区牙列缺损后的骨高度不足较常见。后牙区由于上颌窦和下牙槽神经的解剖位置的影响,植入较长的种植体可能增加神经损伤、上颌窦黏膜穿孔的风险,且后牙区视野受限,可能伴随不合适的种植体位置和轴向,影响后期修复,使用短种植体则可以避免上述问题。在后牙区,剩余牙槽骨宽度>5 mm的情况下,上颌剩余骨高度达到7 mm时可以使用短种植体,而骨高度为5~6 mm时,应根据患者骨质、患者年龄、边缘骨吸收的风险因素(牙周炎病史、吸烟等)等综合判断是否使用短种植体,当剩余骨高度小于5 mm时建议进行上颌窦底提升术;在下颌,下颌神经管以上应有至少2 mm的安全距离,当有至少8 mm的垂直骨高度时即可使用短种植体,垂直骨高度不足8 mm时建议进行骨增量手术。

(多颗后牙缺失使用短种植体支持的单冠修复)

3.影响短种植体临床效果的因素

(1)冠根比

传统观点认为冠根比是种植体周围骨吸收的重要因素,也是短种植体使用的限制因素。牙冠作为力臂将咬合力传递至种植体颈部的皮质骨,如果存在过大或非轴向的咬合力,如咬合过紧、磨牙症、对颌的不良修复体、长期不恰当的使用方式等,较大的冠根比使种植体颈部周围牙槽骨所受应力明显增加,加速边缘骨吸收,导致机械并发症。有学者发现冠根比 ≥ 2时种植体存留率显著降低,解剖和临床冠根比的极限值分别是3.10和3.40,冠根比是边缘骨吸收的主要因素。

也有学者报道冠根比与种植体的临床效果无关,其对短种植体(6 mm)进行meta分析,纳入文献的随访时间为1~5年,其累积存留率为94%,平均每年边缘骨吸收0.1 mm,认为短种植体是安全可靠的修复方式。

冠根比仅从机械力学角度分析种植体的受力,而临床应用中还应结合种植体、设计的上部修复结构和患者口内的具体情况(如骨质、对颌牙修复体情况、咬合关系、患者口腔习惯等),做出综合评估。冠根比不应成为短种植体临床应用的限制因素。

(2)直径

目前市面上的短种植体通常直径较大,如Straumann种植系统、Bicon种植系统、Astra种植系统等,直径均 ≥ 4 mm。这是考虑到种植体长度不足的情况下,需要增加种植体直径以增加初期稳定性,且较宽的种植体有利于增加种植体-骨接触面积,改善种植体颈部的应力分布。考虑到后牙区承担咬合力大,在短种植体长度较小的情况下,还是推荐使用直径较大的短种植体。

(3)修复方式

联冠修复可以均匀分布每个种植体颈部的应力,尤其上颌后牙区骨质较差,可以考虑使用联冠将各种植体绑在一起,起到固定和合理分布应力的作用,达到良好的长期效果。

03

短种植体的临床效果

2018年的第六届ITI共识会议报道,在后牙区,使用短种植体与>6 mm的种植体比较,其1~5年存留率无明显差异(短种植体平均存留率 96%,> 6 mm种植体 98%);与常规种植体比较,负载时间超过5年后,短种植体的存留率显著降低。减少的种植体长度或增加的冠根比对短种植体的存留率均无显著影响,而增加的负载时间则会降低种植体的存留率。提高短种植体存留率的方法包括根据患者的骨质合理预备窝洞、选择合适形状的种植体以达到足够的初期稳定性、使用特殊表面处理的种植体以加速骨结合等。

短种植体长期负载后能维持稳定的边缘骨吸收,但负载初期边缘骨吸收较明显,可以考虑对其进行渐进性负载,以稳定其负载后短期内的边缘骨水平。

04

短种植体的并发症

(1)外科并发症

相比骨增量手术,使用短种植体可以简化手术过程,明显减轻手术创伤和外科并发症。对于全身情况较差、进行骨增量手术风险较高的患者,或者情绪焦虑,心理上无法接受骨增量手术的患者,使用短种植体可以扩大适应证的选择。但是使用短种植体并不绝对安全,文献中仍有报道上颌窦黏膜穿孔和下牙槽神经损伤的风险,应进行仔细的术前检查及完善的术前设计。

(2)机械并发症

对于6 mm短种植体,机械并发症包括基台、螺丝松动或折断,修复体破裂、松动、折断等,且均发生于种植体负载1~2年后。螺丝或基台松动的原因包括螺丝材料特性、基台连接方式、悬臂长度、冠根比、基台与种植体界面微间隙等。对于短种植体,在无法调整冠根比的情况下,应尽量选用较大直径的种植体,减小悬壁。对于修复体崩瓷、松动等并发症,应仔细检查咬合关系,避免早接触、过大的非轴向咬合力或过大的牙尖等。

(3)生物并发症

短种植体的生物并发症主要是种植体周围黏膜炎和种植体周围炎。对于种植体周围黏膜炎,已经证实的主要危险因素包括吸烟和放疗,患者年龄、糖尿病、负载时间与种植体周围黏膜炎相关性较弱,菌斑控制和种植体周围支持治疗是预防种植体周围黏膜炎的有效方法。对于种植体周围炎,已经有明确证据显示的主要危险因素包括牙周炎病史、不良口腔卫生和缺少定期维护;吸烟、糖尿病、角化龈宽度<2 mm、粘接剂残留、过度的咬合负载、种植体材料、表面特性和修复体外形可作为潜在危险因素。

目前无证据证明种植体的长度、直径或冠根比是种植体周围炎发生的主要危险因素,无论选择何种长度的种植体均应积极预防种植体周围炎的发生,在种植治疗前对患者的全身和口腔情况进行全面评估,制定完善的治疗方案,控制生物并发症的危险因素,在种植修复完成后对种植体周围进行支持治疗和牙周治疗,根据患者情况确定个性化的复诊间隔时间,通过定期维护预防种植体周围炎的发生。 

05

总结

虽然短种植体在后牙区可以得到较好的远期效果,避免复杂的骨增量手术,减少手术创伤,患者满意度好,但是其适应证的选择仍需谨慎。2018年的ITI共识会议中建议:①当有足够的垂直骨高度时,常规种植体仍作为首选;②短种植体可以作为垂直骨高度不足时骨增量手术的替代方法,尤其适用于种植位点周围有重要解剖结构情况,比如上颌窦、血管神经、牙或种植体等,以降低骨增量手术带来的风险;③尚无证据说明短种植体是否适合即刻负重;④推荐选择直径较大(≥ 4 mm)的短种植体;⑤上部修复建议使用联冠;⑥短种植体面临较高的咬合力过重的风险,当后牙单颗牙缺失或患者口腔功能异常时使用短种植体应当谨慎,且在种植体的维护中,应严格检查评估咬合变化。

短种植体在后牙区作为骨增量手术的替代方法,可以得到很好的存留率,边缘骨水平稳定,手术并发症少,节省患者的时间和费用,是患者满意度较高的治疗方法;但是其长期效果还不确定,且存在明显的长期机械并发症。在临床应用中,应仔细选择适应证,尽量控制引起并发症的风险因素,得到良好的长期效果。

 

 

文献出处:专家论坛---短种植体(≤ 6 mm)的临床应用与并发症.口腔疾病防治,2020,28(3): 137-145

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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