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技术好文‖活髓保存中的微创治疗理念

点击量:   时间:2020-05-27 22:59

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在牙髓根尖周疾病中,根管治疗常成为传统的首选方案。随着现代诊疗设备的革新、 新材料的应用和牙髓生物学基础研究的深入,保留更多牙体硬组织和健康的牙髓组织以提高天然牙存留率逐渐成为口腔医生共同追求的目标,微创牙髓治疗(MIE)应运而生。MIE主要表现在正确判断牙髓状态,采取相应的治疗策略,选择活髓保存治疗或根管治疗的决策,其中即包括活髓保存治疗中治疗方案和材料的选择与确定。

 

MIE理念不仅要在根管治疗过程中最大程度保留健康牙体硬组织,更重要的是先行正 确判断牙髓状态,从而制定保留全部或部分牙髓或行根管治疗的策略。保存牙髓活性既可使年轻牙根继续发育,也可以使牙髓组织对病理性刺激等产生防御反应。因此,活髓保存治疗是未来牙髓病治疗的首选方法和重要发展方向。现阶段的活髓保存治疗大多凭借医生的临床经验,切实可行的诊疗指导亟待提出。以下就目前关于活髓保存治疗的新概念和新辅助手段进行简述。

 

 

关于牙髓炎分类的新型诊疗理念

 

 

近年,牙本质-牙髓复合体的再生潜能引人关注。有病例分析指出,在看似已经有不可逆性牙髓炎症状的患牙中,实际上仍然可以通过合适治疗达到保存活髓的结果。准确判断牙髓炎症状态,采用正确的治疗策略,把握好留髓和去髓之间的平衡,“不可复性牙髓炎”向“可复性牙髓炎”的转化是有可能实现的。

 

 

根据MIE的理念,在牙髓炎病例中有条件情况下优先考虑活髓保存治疗的策略。有学者结合实际临床病例的分析,提出了由临床症状预测牙髓状态进而指导牙髓治疗决策的思路,根据牙齿对冷热刺激、叩诊的反应、疼痛性质及其持续时间等临床症状,将牙髓状态分为初期、轻度、中度、重度牙髓炎4个阶段,并希望通过此牙髓炎诊断系统实施新的微创治疗策略。 

 

 

但大部分临床检查仍具有明显主观性,仅通过此类信息以判断牙髓炎症状态和活髓保 存治疗预后还存在不确定性。因此,仍需要应用更多的方法将这些信息定量化和准确化。

 

 

牙髓活力检测的新辅助手段

 

 

1、 磁共振成像(MRI)

 

MRI在牙体牙髓病科中已用于评估牙髓解剖形态、牙髓活力情况和牙髓再生情况,在对牙隐裂的诊断也具有一定的敏感性和特异性。健康牙髓在T2加权图像上呈中等至高信号,随着患者年龄的增加,这种信号逐渐降低。牙髓炎导致组织水分含量增加,使得T2加权图像上是高信号,而牙髓坏死则显示低信号。

 

 

使用3TMRI设备和最佳序列可以区分活髓组织和坏死牙髓组织。表观扩散系数(ADC)图对水的微观非相干运动高度敏感,可以用来评估脱 矿深度,区分牙体硬组织、健康牙髓组织和感染牙髓组织区域。此外,ADC也可用于评估创伤后的牙髓活力,检测牙髓对龋性感染的反应,并监测牙髓治疗后牙髓炎症状态的变化等。

 

 

MRI以其非破坏性方式、炎性软组织准确可视化、根管系统可视化、准确测量监测病变大小变化、电离辐射低等优点走进牙体牙髓病科检查的视野。MRI可以通过检测血管形成情况,评估牙髓活力,发现早期根尖周病灶等,为MRI日后成为牙体牙髓疾病诊疗的重要工具打下基础。

 

2、激光多普勒血流仪(LDF)和组织氧监测仪(OXY)

 

 LDF是评估牙髓血流量的一种非侵入性方法,可以更早检测到牙髓血运状况;OXY可以同时监测血氧饱和度和血红蛋白,使得牙髓状态的检测结果更加可靠。LDF和OXY的配合使用,能通过监测牙髓血流量和组织氧含量来更加精确判断牙髓状态,从而制定治疗策略。

 

3、牙髓血液中生物学标志物的检测

 

牙髓炎伴随着特定炎症性生物学标志物的过量表达,可通过收集牙髓血液进行检测。有Meta分析表明,白细胞介素8(IL⁃8)、基质金属蛋白酶9 (MMP⁃9)、肿瘤坏死因子α(TNF⁃α)等在炎症状态时其基因和蛋白水平均显著增加,且在可逆性和不可逆性牙髓炎中的表达差异显著,这对于在临床区分可逆性和不可逆性牙髓炎具有重要的意义。其中 MMP⁃9引起研究者们的广泛关注,牙髓血液中MMP⁃9与牙髓状态之间存在着一定的相关性,可能是评估牙髓组织炎症和破坏程度的重要辅助诊断指标,也可以用作评估活髓保存治疗预后的间接参数。此外,临床医生观察到不同牙髓炎状态的牙髓血液颜色具有一定差异,炎症程度越重,血液明度和饱和度越低。

 

活髓保存患牙的治疗策略

 

 

对于拟行活髓保存的患牙,其治疗策略主要包括适应证和方法的选择、感染病灶的去除方式和程度、盖髓剂的选择等。

 

1、适应证和方法的选择

 

活髓保存治疗包括直接盖髓术、间接盖髓术、冠部牙髓部分切除术、冠部牙髓全部切除术。术前正确判断牙髓状态选择适当的活髓保存治疗方式,是活髓保存治疗成功的前提和关键。

 

2.感染病灶的去除方式和程度

 

波及牙髓组织的情况包括深龋、意外创伤、修复治疗中牙体的不当预备等。其中最为常见的是因龋病导致的可疑牙髓炎,在此情况中有效去除 感染病灶、控制炎症的发展显得尤为重要。对于已经感染的牙体组织,常使用挖匙等手用工具和慢速钻针,根据牙体组织的颜色、硬度,结合龋齿检测染料染色试验或者激光荧光龋诊断仪的结果,将感染牙体组织去除干净。

 

感染牙体组织去净的判断,一方面可以根据洞型中牙本质的颜色和硬度来确定,龋坏牙本质一般呈深褐色,且质地较软、探针易刺入,去净后洞内牙本质应接近正常牙本质的光泽度和硬度;慢性龋进展缓慢、修复性牙本质形成较多,允许洞底颜色略深,只要硬度接近正常即可保留;深龋洞内应该在不穿髓的前提下保留近髓的少许牙本质。另一方面,可以使用龋齿检测染料进行染色判断,是对脱矿的或者是矿化不全的牙本质胶原成分指示识别。此外,可以利用龋坏部位激发的荧光强度远高于正常牙体硬组织的原理,使用激光荧光龋诊断仪定量分析牙体脱矿程度,判断龋损组织的去净程度。

 

对于感染已达牙髓组织的患牙,可以通过观察牙髓组织出血情况和止血能力来判断感染灶是否去除干净。若暴露的牙髓面在使用高浓度次氯酸钠溶液止血后5~10min仍在出血,说明炎症性的牙髓组织未完全去除或牙髓炎症已深达根髓,此时需要去除更多的牙髓组织甚至采取根管治疗。

 

另有学者报道使用Nd:YAG激光和Er:YAG 激光分别在去除牙体软组织和硬组织方面具有较好的效果。Nd:YAG激光能在不直接接触组织的前提下有效去除感染的软组织,且具有较好的凝血和杀菌作用,激光去腐后的牙本质小管呈开放状态,有助于盖髓剂的渗透和作用有良好的辅助功能,在活髓切断中有较好的应用前景。

 

此外,在去除感染病灶的过程中辅助使用显微镜,能在保证去净腐质的同时,尽可能减少健康牙体组织的切削。

 

3.盖髓剂的选择 

 

在活髓保存治疗中,盖髓剂具有促进牙髓组织愈合、封闭髓腔、防止污染等作用。活髓保存治疗的成功与盖髓剂的选择密切相关。理想的盖髓剂应该具备持久的抗菌性、良好的密封性和生物相容性、 促进组织修复再生能力、临床可操作性等。

 

目前, 临床上常用的盖髓材料包括Ca(OH)2、MTA、新型纳米生物陶瓷材料iRootBP、CEM等。早期Ca(OH)2表现出促进牙髓修复和牙本质矿化能力、良好的抗菌性等一些优越的性能,使其成为盖髓剂材料的“金标准”。但是随着使用中出现黏着性差、溶解度高、物理力学性能不良等问题,新的材料如MTA、iRootBP、CEM等应运而生。MTA具有良好 密闭性和生物相容性,且在干细胞的黏附、增殖、迁移、分化等方面均具有促进作用,应用于活髓保存治疗、穿孔修复、根尖倒填充等。但MTA也存在易引起牙齿及牙龈着色、临床可操作性差、材料固化时间长、难以去除等缺点。iRootBP盖髓的修复效果与MTA盖髓相似, 且均无临床不适的症状,而iRootBP操作性能明显优于MTA。CEM同样在操作性能上展现出极大优势,其更短的固化时间、良好的流动性和边缘封闭性、较强的促进组织修复再生能力引起了广泛关注。

 

在MIE理念的指导下,成功的活髓保存治疗应当能阻止牙髓炎症的继续发展。只要正确判断牙髓损伤的程度并选择恰当的活髓保存方法,应用具有生物活性的盖髓剂,活髓保存治疗可以应用于更多在目前认为需要做根管治疗的病例中。此外,牙髓状态监测时间要求至少6个月较为可靠。虽然目前对于牙髓状态的判断仍存在不确定性,但科技的不断发展和大数据时代的到来将会为这一不确定性的精准化、数字化提供可能。微创是牙体牙髓病治疗的必然方向。

 

文献出处:中青年专家笔谈——活髓保存治疗中的微创理念.中华口腔医学研究杂志(电子版)2019年8月第13卷第4期

 

 

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